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玻璃体切除联合手术治疗糖尿病性视网膜病变临床观察
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晋城市眼科医院 韦裕才 薛琴芹 张莉
[摘要] 目的 观察玻璃体切除联合手术治疗糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy ,DR）的治疗效果。方法 回顾性分析 2010年2月至2013年2月期间在我院行玻璃体切除联合手术的 71例（82只眼）。病例分为3组：第1组为单纯玻璃体出血，第2组为玻璃体出血合并局限性视网膜脱离未累及黄斑，第3组视网膜脱离累及黄斑。全部病例术中完成视网膜光凝，术中术毕玻璃体腔内注射曲安奈得（T A）,对合并白内障影响手术视野的患者术中行超声乳化白内障摘除术，对各组术前术后最佳矫正视力进行统计学分析，对各组保留晶状体与摘除晶状体眼部并发症情况进行统计学分析。结果 各组术后最佳矫正视力改善率：第1组78.26%；第2组80.77%；第3组42.42%。第1组与第2组 （ X2=0.047 P=0.828）差异无统计学意义；第1组与第3组 （X2=7.108 P=0.008）；第2组与第3组 （X2=8.861 P=0.003），差异均有统计学意义。各组保留晶状体与摘除晶状体发生并发症的情况（X2=3.634 P=0.057） 差异无统计学意义。各组之间并发症的情况（X2=11.820 P=0.003）差异有统计学意义。第1组与第2组 （X2=7.580 P=0.006）；第1组与第3组 （X2=11.269 P=0.001）差异均有统计学意义；第2组与第3组 （ X2=0.336 P=0.562）差异无统计学意义。各组之间保留晶状体发生并发症情况（X2=6.002 P=0.056）；各组之间摘除晶状体发生并发症情况（X2=5.274 P=0.072）差异均无统计学意义。结论 在黄斑未明显受累时，术后视力恢复理想，并发症发生率低，摘除晶状体不影响治疗效果，联合手术安全可靠。
【关键词】 糖尿病性视网膜病变 玻璃体视网膜手术 并发症
Pars plana vitrectomy combined surgery treatment diabetic retiaopathy clinical observation
WEI Yu cai XUE Qin qin ZHANG Li .Jin cheng eye hospital Jin cheng .048000 China
[Abstract ] Objectire To observe out comes of lens extraction during the combined surgery for diabetin retinopathy (DR). Methods 82 eyes from 71 cases extraction combined suryery at our hospital from February 2010 to February 2013 Divide these cases into 3 groups .the first group is just vireons hemorrhage , The second is vireous hemorrhage combing macular retinal detachment is not affected , Thethirds is retinal detachment involing macula .All of these cases auomplished, retinal photo coagulation during the surgery ,During and after the surgery, it was allocated into the IVTA gyoup received an intravitreal ,For the patient who was impact on the merger of cataract surgical field. During phacoemulsifica tion statistical anlysis the best corrected visnal acuity before and after operation of these groups .And statistial anlysis keep the lens and remore the lens eye complications of all groups . Results groups of the posto peratine best corrected visnal acnity period for the 3groups were 78.26% , 80.77% and 42.42%.Between the first and second groups (X2=0.04 P=0.828)were no significant difference .Between the second and tnird groups （X2=8.861 P=0.003）with statistical significaue ,tachretained lens and remove the lens of complications ( X2 = 3.634 P = 0.057） were no significant diference. The sithation of the complicationa between groups （X2 = 11.820 P = 0.003）with statistical significaue.There was statistical significaue between the first group and the second group （X2=7.580 P=0.006） the first group and third group （X2=11.269 P=0.001）There was not statistical significaue betneet the second and third group （ X2 = 0.336 P = 0.562） keep lens condition complications between groups （X2=6.002 P=0.056）,remove the lens between groups in case complication （X2=5.274 P=0.072）without statistical significance .Conclusions In macular involvement obviously ideal low inciclence of complications postperatire visual acuity was removed the lens does not affect the treatment effect,joint operation safe and reliable.
【Key words】Diabetic Vitreoretinal surgery Complications
糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病最常见和最严重的微血管并发症之一，是一种不可逆的至盲性眼病。采取不失时机的、适当的手术措施可有效降低DR的至盲率[1]，我们对2010年2月至2013年2月在我院行玻璃体切除联合手术的71例DR患者82只眼的病历资料进行回顾性分析如下：
资料和方法
1.一般资料：选择2010年2月至2013年2月我院收治的DR患者71例（82眼），其中男32例（35眼），女39例（47眼）；年龄18-72岁，平均年龄（51 ±7.6）岁；糖尿病病程5-19年，平均（10.3±3.4）年；术前最佳矫正视力眼前手动至0.2。根据中华医学会眼科学分会眼病学组制定的DR分期标准，结合术前B型超声波检查及术中眼的情况等分为3组：第一组单纯玻璃体出血21例（23眼）；第2组 玻璃体出血合并局限性视网膜脱离未累及黄斑23例（26眼），第3组视网膜脱离累及黄斑27例（33眼）。采用国际标准视力表统计术前术后最佳矫正视力。视力改善判断标准为：①术后较术前最佳矫正视力提高1行以上，②术前视力在眼前手动或数指，术后最佳矫正视力在0.04以上。采用X2检验对数据进行统计学分析，P< 0.05为有统计学意义。
2 . 术前准备 :全身情况稳定，空腹血糖控制在8.0mmol/l以下，糖化血红蛋白6-9mmol/L之间，血压控制在140/90mmHg。术前2-3天给予口服或静脉滴注抗生素，眼局部使用抗生素滴眼液及非甾体抗炎药物滴眼液。所有患者均进行矫正视力、裂隙灯检查、眼部B超、散瞳眼底检查等检查。
3 . 治疗方法: 对于部分合并白内障影响手术视野的患者，先经角巩膜缘后1mm切口进行超声乳化白内障摘除术，均保留完整的晶状体后囊膜，需植入人工晶状体者，待关闭巩膜切口后，经角巩膜切口植入到晶状体囊袋内。然后所有患者采用20G标准的经睫状体平坦部三通道玻璃体切除术，清除玻璃体出血后，玻璃体腔内注入（TA），切除玻璃体后皮质，分离新生血管纤维膜，剥离视网膜前膜。采用法国光太532激光机完成视网膜光凝。视术中情况行硅油填充，C3F8惰性气体或过滤空气填充。在关闭巩膜切口前，玻璃体腔内注射TA2mg/0.05ml，术后采用特殊体位休息2-3周。
4 .随访观察: 所有患者均随访6-12月，平均7.5月观察视力变化、眼压、眼前段反应及眼底视网膜复位等情况。
结 果
1 . 术中情况 : 术中71例（82眼）均清除玻璃体出血，视网膜复位，并完成视网膜光凝及玻璃体腔内注射TA。28只眼（34.15%）行超声乳化白内障摘除术。其中第1组6只眼（26.09%），第2组8只眼（30.77%），第3组14只眼（42.42%）。47只眼（57.32%）填充硅油，20只眼（24.39%）填充过滤空气或C3F8惰性气体，15只眼（18.29%）未实施填充物。
2 . 视力情况 : 在71例（82眼）中，53只眼术后最佳矫正视力改善率占64.63%，29只眼无改善（35.37%）。其中术后最佳矫正视力改善第1组18只眼达78.26%；第2组21只眼达80.77%；第3组14只眼达42.42%，各组术后最佳矫正视力改善情况见表1：
表 1 各组术后最佳矫正视力改善情况
矫正视力 第1组 第2组 第3组 合计
改善 18（78.26%） 21（80.77%） 14（42.42%） 53（64.63%）
无改善 5（21.74%） 5（19.23%） 19（57.58%） 29（35.37%）
合计 23 26 33 82
采用SPSS 13.0录入数据并进行X2检验，X2=11.951 P=0.003，即术后最佳矫正视力改善情况三组之间总的有差别，经两两比较第1组与第2组 X2=0.047 P=0.828；第1组与第3组 X2=7.108 P=0.008；
第2组与第3组 X2=8.861 P=0.003，即第1组与第3组、第2组与第3组之间差异均有统计学意义。
3 . 各组保留晶状体与摘除晶状体眼部术后眼部并发症情况见表2：
（表2附后）
（1） 各组保留晶状体与摘除晶状体发生并发症的情况比较：因分组后样本例数较少易导致分析结果产生偏性，故针对问题进行适当拆分和合并经检验X2=3.634 P=0.057即保留与摘除组发生并发症的情况差异无统计学意义。
（2） 三个组之间并发症的情况比较：经检验 X2=11.820 P=0.003 即三组发生并发症情况总归来讲有差别。运用Bonferroni检验水准调整法进行两两比较得出：第1组与第2组 （X2=7.580 P=0.006）；第1组与第3组 （X2=11.269 P=0.001）；第2组与第3组 （ X2=0.336 P=0.562）即第1组与第2组、第1组与第3组比较差异均有统计学意义。
（3） 各组之间保留晶状体发生并发症情况比较经检验：X2=6.002 P=0.056 差异无统计学意义。
（4）各组之间摘除晶状体发生并发症情况比较经检验：X2=5.274 P=0.072 差异无统计学意义。
在 71例（ 82 眼 ）中，发生玻璃体再出血9只眼（10.98%）分别第1
组1只眼，第2组3只眼，第3组5只眼均经控制调整全身状态，保守治疗2周内出血吸收。发生高眼压14眼（17.07%），分别第1组2只眼；第2组6只眼；第3组6只眼，均通过降眼压药物治疗1-2周眼压正常。发生前房纤维素渗出反应9眼（10.98%），其中晶状体摘除7只眼，晶状体保留2只眼，第2组3只眼，第3组6只眼；均经活动瞳孔及眼局部药物治疗1-2周治愈。再次行玻璃体切除术3只眼（3.66%）其中第2组1只眼，第3组2只眼，均通过手术后视网膜复位。
所有患者术眼未发现眼内感染等其它严重并发症，术后3月后荧光素眼底血管造影检查发现16只眼（19.51%）荧光渗漏，其中第1组2只眼，第2组5只眼，第3组9只眼均给予补充视网膜光凝治疗。
讨 论
糖尿病视网膜病变 （DR）的发生和发展，不仅取决于代谢障碍的程度，并与糖尿病的发病年龄，病程长短，遗传因素和糖尿病控制情况有关。DR的一些损害常导致视力减退甚至盲目，如黄斑水肿和增殖性视网膜病变的并发症，玻璃体出血，牵拉性视网膜脱离，玻璃体浓缩，视网膜前膜和黄斑牵拉等【2】。目前，玻璃体切除联合视网膜光凝是其主要治疗方法，玻璃体切除术能清除继发的玻璃体腔内的血液，剥除增生的纤维血管膜，消除纤维组织赖以生长的支架。剔除增生细胞赖以依附的组织结构基础，松解对视网膜牵拉。注入硅油或气体恢复正常的视网膜解剖关系，改善视网膜局部微环境，它有利于视功能的恢复，同时为视网膜光凝创造了条件。视网膜光凝的目的：在于破坏产生“新生血管因子”的缺血性组织及视功能上不占重要地位的周边部视网膜，以使血管集中供给黄斑部，维持黄斑视功能【3】 。术中应该针对不同眼底情况选择不同的视网膜光凝方式，即全视网膜光凝和局灶性视网膜光凝。选择恰当的光凝范围、能量、曝光时间、光斑大小及光斑间隔距离，最好一次性完成视网膜光凝，特别是周边部视网膜光凝，它可有效的控制病变发展和减轻了激光光凝对视神经细胞的影响，避免延误治疗的情况发生，避免出现炎症反应加重，发生视网膜脱离及睫状体脱离等较严重的并发症，便于术后视网膜光凝的治疗。
在术中术毕均玻璃体腔内注入TA的益处 ，我们认为：术中玻璃体腔内注入TA,有利于分辨残留的玻璃体，玻璃体后皮质及纤维血管增生膜，使解剖结构更清晰，使手术操作更简单，安全，可减少并发症的发生。术毕玻璃体腔内注入TA,有利于稳定血-视网膜屏障，抑制视网膜微血管内皮细胞增殖和迁移，减轻术后眼内炎性反应。减少全身使用激素引起血压改变，血糖升高等副作用及并发症的发生。有报道，TA有利于降低术后再出血和再手术发生率[4 ]. 能有效缓解严重增殖性糖尿病视网膜病变患者的黄斑水肿，改善视力愈后【5】。能有效预防光凝所致的黄斑水肿和视力下降【6】，本组71例（82眼）患者术后最佳矫正视力改善率达64.63%，其中第1组改善率达78.26%，第2组改善率达80.77%，第3组达42.42%，这表明玻璃体切除联合术，可使大多数患者术后视力达到提高【7】有利于视功能的恢复，特别是在黄斑未明显受累时更加显著，同时也表明视网膜脱离累积黄斑区的患眼术后恢复较差【8】。究其术前视网膜脱离累积黄斑者术后视力恢复差的原因我们认为：手术治疗虽能对玻璃体腔内的血液成份及增殖膜等进行清除，使视网膜解剖复位，但已经部分失去了视网膜光凝治疗的时机与意义，达不到从根本上逆转视网膜功能的损害及完全恢复光感细胞的功能，更达不到正常人群视力相当水平。
由于晶状体混浊影响玻璃体和视网膜的观察，影响手术视野。有可能增加相关并发症的发生，我们对 28只眼合并白内障的患者，采用在角膜缘后1mm处切口施行超声乳化白内障摘除术，并全部保留完整的晶状体后囊膜，研究发现：保留与摘除晶状体发生并发症的情况差异无统计学意义，（X2=3.634 P=0.057）;各组之间保留晶体发生并发症情况差异无统计学意义（X2=6.002 P=0.056）；各组之间摘除晶状体发生并发症情况差异无统计学意义（X2=5.274 P=0.072）。我们认为对合并白内障 的DR患者行超声乳化手术并不影响玻璃体切除的手术效果，只要阻碍玻璃体和视网膜观察及手术操作，就可以在术中摘除晶状体。因它可使手术中观察清晰度增高，观察范围扩大，操作方便，术后又便于观察治疗。同时由于保留了完整的晶状体后囊膜，可同期或二期联合人工晶体植入术。并提供了对抗新生血管刺激的屏障，降低了术后眼前节发生新生血管的危险并发症。这与多数学者观点一致，联合手术安全可靠【9-11】。
在研究中，我们发现各组之间并发症发生的情况中，第1组与第2组 （X2=7.580 P=0.006）；第1组与第3组 （X2=11.269 P=0.001）差异均具有统计学意义，这表明DR患者未发生视网膜脱离时手术并发症少，一旦发生玻璃体出血尽早手术治疗，及时行视网膜光凝保全稳定的有用视力。并不是玻璃体出血严重较长时间不能消散吸收时才要考虑玻璃体切除术。对于推迟病变发展和减少严重视力损害的发生是有积极意义的。本组9只眼（10.98%）玻璃体术后再出血可能与新生血管断端手术后渗血，残留的视网膜表面的血液播散有关。本组16只眼（19.51%）眼术后补充视网膜光凝可能与术中视网膜水肿和屈光间质不清导致光凝不足有关。9只眼（10.98%）发生前房纤维素渗出反应，其中晶状体摘除7只眼，晶状体保留2只眼，是否表明晶状体摘除在一定程度上增加了前房纤维素渗出值得研究与探讨。
我们认为：采用玻璃体切除联合手术治疗DR中，使其在术中术后发挥各自的优势，给治疗带来了极大益处，是一种安全有效的治疗方法。当然远期临床效果还需要大样本长时间的随访研究。
参 考 文 献
【1】崔颖.郭海科.韩云飞等。2型糖尿病住院患者糖尿病性视网膜病变患病率及危险因素分析【J】 眼科新进展，2012,32（8）：736-739.
【2】，李凤鸣，主编。眼科全书【M】 。北京人民卫生出版社 第1版 ，2320.2328。
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【4】 陈长征. 邢怡娇.曲安奈德在玻璃体切割中的辅助应用[J] 国外眼科学（眼科学分册）2004，12（1）：387
【5】赵双喜，曾军。玻璃体切割术联合曲安奈德治疗严重PDR患者的糖尿病性黄斑水肿【J】 眼科，2012. 21（4）：248-251
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表 2 各组保留晶状体与摘除晶状体眼部并发症情况
并发症 第1组 第2组
保留（17） 摘除（6） 合计（23） 保留（18） 摘除（8） 合计（26）
玻璃体再出血 0 1（16.67%） 1（4.35%） 2（11.11%） 1（12.50%） 3（11.54%）
高眼压 2（11.76%） 0 2（8.70%） 4（22.22%） 2（25.00%） 6（23.08%）
纤维素渗出 0 0 0 1（5.56%） 2（25.00%） 3（11.54%）
再次手术 0 0 0 1（5.56%） 0 1（3.85%）
第3组 总计
保 留（19） 摘除（14） 合计（33） 保留（54） 摘除（28） 合计（82）
4（21.05%） 1（7.14%） 5（15.15%） 6（11.11%） 3（10.71%） 9（10.98%）
3（15.79%） 3（21.43%） 6（18.18%） 9（16.67%） 5（17.86%） 14（17.07%）
1（5.26%） 5（35.71%） 6（18.18%） 2（3.70%） 7（0.25%） 9（10.98%）
1（5.26%） 1（7.14%） 2（6.06%） 2（3.70%） 1（3.57%） 3（3.66%）
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(2015/4/3) |
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郑立冬 副主任医师 |
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