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532nm激光治疗糖尿病性视网膜病变疗效分析
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晋城市眼科医院 张莉 张高芳
[摘要] 目的 评价532nm激光光凝治疗糖尿病性视网膜病变的疗效。方法 用532nm激光光凝92例（168眼）DR患者。术前行裂隙灯、检验镜、眼压、眼B超，眼底荧光血管造影检查，术后随访1年，随访时查视力、散瞳眼底，眼底荧光血管造影检查。结果 视力提高67眼（39.78%），视力无变化87眼（64%），视力下降14眼（8.2%）。结论 532激光治疗DR疗效显著，使部分患者视力提高。
[关键词] 糖尿病性视网膜病变 激光光凝
糖尿病性视网膜病变 （diabetic retinopathy , DR）已成为糖尿病微血管并发症中最严重并、最常见的一种，近年来成为成年人至盲的主要眼病。我国糖尿病患者中DR的患病率达44%-51.3[1]，目前激光光凝是治疗DR唯一有效措施。我院自2011年1月至2013年6月对92例DR患者进行治疗，随访一年，现将其结果分析报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：DR患者92例（168眼），男53例，女39例，年龄25-68岁，均经裂隙灯、检眼镜、眼压、B超、OCT和眼底荧光血管造影检查，其中27例（52眼）为非增殖型DR，伴有临床意义的黄斑水肿，65例（116眼）增殖前期及增殖期DR，非增殖期DR是指FFA显示无灌注区小于5DD，增殖前期是指FFA显示无灌注区大于5DD但无新生血管，术前行裂隙灯、检验镜、眼压、眼B超，眼底荧光血管造影检查.
1.2. 治疗方法：采用法国光钛532nm眼底激光机治疗，具体为对伴有CMES的非增殖期的52眼行后极部局部光凝或格栅样光凝，激光参数：光斑直径100um--200um暴光时间为0.1s，能量产生以一级光斑反应为度，每个光斑间隔一个光斑直径，约100-150个光斑，光凝距中心凹500um以外，对增殖前期及增殖期DR患者进行全视网膜光凝，光凝范围为视盘上下和鼻侧距视盘1DD以外，颞侧上下血管弓以外，黄斑颞侧2DD以外，能量以2级光斑反应为度，每个光斑间隔一个光斑直径，约1600-2000点，分4次完成，每次光斑点数为400-500点，每次光凝间隔一周，对伴有CME的--眼则在全视网膜光凝第一次行后极部局部或格栅样光凝。
1.3 随访及疗效判定标准：治疗结束后1、3、6、12、月复诊一次。复诊时查视力，随访时查视力、散瞳眼底像，3个月-1年行眼底荧光血管造影检查，根据情况必要时补充光凝，
判定标准：激光术后视力增加2行或2行以上为视力提高，视力减退两行或两行以上为视力减退，否则为无变化，原有新生血管消退，黄斑水肿减轻或消失，未见新的出血渗出及玻璃体积血为有效。
2. 结果
2.1 视网膜光凝后的视力变化，2月后视力提高2行67眼占 39.78 %，无变化有87眼占52.02%，视力下降 2行14眼占8.2 %。
2.2 视网膜光凝术后新生血管变化，3眼新生血管性情光眼，我们给予玻璃体腔内注射雷珠单抗，待虹膜新生血管消退后行网膜光凝，2眼眼压恢复至正常，1眼眼压未控制正常范围，眼底观察及FFA检查视网膜及视盘新生血管消退88眼75.9%。14眼玻璃体积血患眼行玻璃体切除术于术中术后行全视网膜光凝治疗，随访1年内为见2次出血，其中2眼患者术后又发生玻璃体积血。
2.3 光凝后黄斑水肿情况黄斑水肿明显消退和消失93眼占55.92%，无明显改善61眼36.48% 水肿加重14眼占7.6%.
3.讨论
DR的发展与糖尿病患者高血糖程度有关，主要的病理改变为：毛细血管周细胞减少，内皮细胞增生及基底膜增厚导致了视网膜血管官腔狭窄，加上高血糖所致的血流动力学改变，使毛细血管阻塞，并最终导致毛细血管闭塞，闭塞的毛细血管失去灌注，进一步加剧了局部视网膜组织缺血缺氧，导致视网膜损伤，大量新生血管形成[2]。是我国目前主要的致盲眼病之一。
激光光凝的作用机理：可以改变细胞外调节因子，以控制眼内新生血管的形成，促使视网膜新生血管消退，此外耗氧的光感受器及视网膜色素上皮破坏，可改善视网膜内层的氧合作用，减少刺激新生血管生长因子的产生[3]。我们参照2004年悉尼举行的国际眼科会议和美国眼科学会的联合会议制定的标准对DR及糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema ,DME)的严重程度分级【4】。其中27例（52眼）为非增殖型DR，伴有临床意义的黄斑水肿。65例（116眼）增殖前期及增殖期DR。激光光凝原则根据2010年中国2型糖尿病防治指南指出对重度NPDR是全视网膜光凝的最佳时期即4-2-1原则【5】。对168眼进行治疗分析，视力提高67眼占39.78%，这可能与我们地区患者对疾病的认识不足有关，大多数DR患者是在单眼发生不同程度黄斑水肿、玻璃体积血才就诊治疗，错过了最佳治疗时机。有3眼发生新生血管性青光眼，患者就诊时眼压 50mmHg 虹膜可见新生血管，我们给予玻璃体腔内注射雷珠单抗，观察一周待虹膜新生血管消退行全视网膜光凝治疗，2眼眼压控制在正常范围，1眼由于患者玻璃体积血激光治疗不彻底，再加上患者没有及时行玻璃体切除术，眼压未控制正常，需用降眼压药物控制眼压。
我们在激光光凝治疗DR时存在以下几点问题：（1）患者血糖控制情况与视网膜病变的发展有密切关系，患者行激光治疗血糖必须控制在在正常范围。（2）患者的屈光间质情况也是影响激光治疗的重要因素。（3）激光光斑大小与密度、曝光时间、输出能量参数的选择是治疗的关键。因此，激光治疗DR，一定要把握合理的治疗时机，选择合理的方法，才能取得较好的治疗效果。
参考文献
[1]葛坚，赵家良，崔浩等.眼科学（M）。北京：人民出版社，2006：304-305
[2]Ejaz S,chekarova I,Ejaz A,et al .Importance of pericytes and meehanisms of pericyte loss during retinopathy[J].Diabetes Obes Metab.2008,10(1):53-63.
[3]王康孙，主编.眼可激光新技术。北京：人民卫生出版社，2002：15。
【4】惠延年，王琳。糖尿病视网膜病变和黄斑水肿的国际临床分类法。国际眼科杂志，2004,4:56-59.
【5】中国2型糖尿病防治指南（2010年版），中国糖尿病杂志，2012,9:80-117.
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(2015/3/18) |
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郑立冬 副主任医师 |
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